كتابة تقرير الممرضات
تبادل المعلومات شفهيًا (كلامًا) أو كتابيًا بين أعضاء مجموعة الرعاية الصحية والعلاج الذي يتم للمريض يسمى تقرير. في الواقع ، كتابة التقرير هو تسجيل معلومات دقيقة وصحيحة وكاملة عن حالة المريض من قبل أعضاء مجموعة الصحة والعلاج ، بما في ذلك الممرضات.
أهداف كتابة التقرير
إقامة تواصل مهني فعال بين أعضاء فريق الرعاية الصحيةتنظيم وتخطيط الرعاية المنظمة والشاملة للمريض: والتي تتم بناءً على البيانات اليومية لحالة المريض وتطوره.
تنفيذ برنامج رعاية المرضى هذا من قبل طاقم عقدة الرعاية
دفع المصاريف الطبية بناء على التقارير المسجلة
الجانب التربوي للتقارير المسجلة لطلاب التمريض
التقارير الموجودة في الملف هي أفضل دليل ضد الشكاوى المالية والقانونية
سيؤدي تقديم التقارير إلى نجاح برنامج رعاية المرضى من الناحيتين الكمية والنوعية.
طرق الإبلاغ
- التسجيل في ملف (Record)
- تقرير شفوي
- التشاور
في نهاية كل وردية عمل في المستشفى ، تقدم الممرضات تقارير شفهية ومكتوبة عن حالة المريض إلى الممرضات في الوردية التالية. من أهم واجبات ومسؤوليات التمريض تقديم تقارير مكتوبة وشفوية عن المريض إلى الزملاء المهنيين الآخرين في المستشفى ، بما في ذلك الأطباء والممرضات ومديرو المختبرات وما إلى ذلك ، وهو أمر فعال للغاية في تحسين جودة رعاية المرضى
مبادئ وقواعد كتابة التقرير
1. الطبيعة الديناميكية للتقرير ( الحالي )
معنى أن يكون التقرير ديناميكيًا هو تعديله باستمرار ودون تأخير. يؤدي التأخير في التقارير الكتابية والشفوية إلى حدوث أخطاء في عمليات الرعاية.
مثال:
يمكن أن يؤدي التأخير في التقرير الشفوي أو الكتابي بشأن انخفاض ضغط دم المريض إلى تأجيل الرعاية الطبية للمريض.
شاهد ايضا"
ممرضة جراحية
أخطاء التمريض
دراسات التمريض في فرنسا
أهمية الدورات التدريبية في التمريض
دور الممرض في وحدة العناية المركزة
سبب الأهمية الديناميكية للتقرير
تعتبر الطبيعة الديناميكية للتقرير مهمة للغاية ، لأن القرارات المتعلقة بكيفية رعاية المريض يتم اتخاذها بناءً على المعلومات الواردة في التقرير.
العناصر التي يجب تسجيلها دون انقطاع
- سجل العلامات الحيوية
- تسجيل الوصفات الدوائية
- سجل إجراءات العلاج
- تسجيل الاختبارات التشخيصية
- تسجيل تغير مفاجئ في الحالة الصحية للمريض
- تسجيل دخول المريض أو نقله أو خروجه أو وفاته
- تسجيل مكتب التغيرات المفاجئة في حالة المريض
2. تنظيم التقرير ( تنظيم )
يجب أن تكون المعلومات المسجلة:
- كن منظمًا
- كن منظما
- من الأفضل استخدام نماذج خاصة لتسجيل التقرير.
3. سرية التقرير ( سري )
تظل جميع التقارير المدرجة سرية ولا يمكن حتى لمرافقي المريض والمعالين الوصول إليها. ولا يجوز للمستشفى إعادة إنتاج أو نسخ أي من تقارير الحالة إلا بإذن المريض.
